附件３

大学生创业大赛在沈落地项目无偿资助资金审核表

企业名称
注册时间
注册资本	万元	实缴资本	万元
落地企业注册地址
实际经营地址
登记证号
法定代表人出资比例	％
法定代表人姓名
身份证号
法定代表人身份	毕业生(	毕业学校
学历
在校生(	在读学校
在读学历
联系电话
E-mail
获奖级别	国家级( 辽宁省级(
赛事名称
赛事主办单位
参赛项目名称
获奖等级
资助金额	万元
获奖证书时间
是否已获得沈阳市

大学生创业资助	是(

否(	资助时间及金额
其他参赛团队成员相关信息（可另附表格）
姓名	身份证号码	（在读）学历	毕业（在读）学校	出资比例
企业法定代表人及核心成员在该企业缴纳社保情况
姓名	身份证号码	是否为在校生	是否连续缴纳社保（不含补缴）满6个月（含）以上	当前是否为正常参保状态
是( 否(	是( 否(	是( 否(
是( 否(	是( 否(	是( 否(
法定

代表

人承

诺	申请表中提供的信息准确可信、材料真实有效，企业注册情况真实，落地项目正常实际运营，按文件要求执行，主动接受有关部门对资助资金使用情况的监督检查和审计等监管。如涉及弄虚作假，骗取资助资金等情况，愿意承担一切法律责任。

法定代表人签名： 企业盖章：

申请日期： 年 月 日
其他参赛团队成员（除法定代表人外）同意（授权）签名
企业在沈阳市营业执照登记注册

满６个月以上，且依法在沈缴税。	是( 否□
企业主营业务须为参赛项目，且合法拥有参赛项目知识产权或所有权（含授权）	是( 否□
申请落地资助资金的项目，在项目名称、项目应用技术、项目目标和项目投入等方面均与大赛申报材料保持一致，未出现更换、割裂、缩减项目内容的情况。	是( 否□
大赛组委会市级责任部门意见

（盖章）：

年 月 日
注:1.各相关单位将严格按照有关要求受理，不收取任何费用，且从未委托任何单位或个人为项目申请企业代理资金申报事宜，申请企业必须自主申报。

2.本表一式两份，大赛组委会市级责任部门、市人社部门各一份。